Dr Thioly-Bensoussan

Dermatologue

Dermatologie

L’Acné

L'acné est une maladie de peau qui associe peau grasse, petits kystes, des boutons rouges et des têtes blanches On considère que la plupart des adolescents sont touchés par l'acné, 95% des garçons et 83% des filles. L'affection débutant le plus souvent à l'adolescence et finissant la plupart du temps avant l'âge de 25 ans.

L'acné comporte plusieurs type de manifestations, elle prédomine au visage (99%), au dos (70%) et au niveau du thorax(15%).

On distingue les lésions rétentionnelles (comédon ouvert ou point noir et comédon fermé ou microkyste), les lésions inflammatoires (papule ou bouton rouge, pustule ou tête blanche et volumineux,boutons rouges douloureux ou nodules), les kystes et les marques ou cicatrices qui peuvent être temporaires ou définitives ( dues a des manipulations excessives du bouton ) Elle débute par l'obstruction de l'orifice du poil et de la glande sébacée (follicule pilosébacé) par un bouchon corné formant un microcomédon puis un microkyste. Les bactéries qui prolifèrent dans le follicule (propionibacterium acnes) libèrent des substances qui provoquent l'inflammation du microkyste et entraînent un bouton rouge et une tête blanche.

Les marques temporaires s'effacent progressivement après quelques mois (3 à 12) alors que les marques définitives persistent mais peuvent être atténuées par des traitements adaptés (lasers ou peelings). - Marques temporaires. Taches rouges : les papules et les têtes blanches laissent des taches rouges qui persistent souvent plusieurs mois après leur disparition. Taches brunes : les patients à peau mate ou colorée développent fréquemment des taches colorées qui persistent des mois après la disparition des papules d'acné.

A l'origine du développement de l'acné :

L'augmentation de la production de sébum (peau grasse), est sous la dépendance des hormones mâles (androgènes) chez l'homme et chez la femme. - L'obstruction de l'orifice du poil par un bouchon corné provoque les lésions rétentionnelles (microcomédon puis comédons ouverts ou points noirs et comédons fermés qui forment de petits grains couleur chair ou microkystes). Plusieurs facteurs influencent l'obstruction du follicule pilosébacé comme la composition du sébum, le taux des hormones mâles, les bactéries et des substances produites par les cellules de la peau (cytokines).
Il existe une anomalie de la flore microbienne (microbes vivant normalement sur la peau). Le proprionibacterium acnes joue un rôle essentiel et favorise la survenue de boutons rouges à partir du comédon mais l'acné n'est pas une infection provoquée par ces bactéries.
L'inflammation provoque les papules ou boutons rouges, les pustules ou têtes blanches et les volumineux boutons rouges douloureux ou nodules. L'inflammation est provoquée par des substances fabriquées par les bactéries et peut-être aussi par des acides gras provenant du sébum.
Les facteurs familiaux jouent aussi un rôle dans le développement de l'acné. Les adolescents porteurs d'acné ont un de leur parent qui présente de l'acné dans presque un cas sur deux (45%) alors que les parents de ceux qui ne présentent pas d'acné ne sont touchés par cette affection qu'environ une fois sur dix (8%).
L'acné est influencée par les changements de taux hormonaux dans le sang : apparition 3 à 6 mois après l’arrêt de pilule ou de changement de pilule, début de grossesse, et au cours de la préménopause qui peut s’installer a partir de 40 ans ; parfois, il est nécessaire de faire un bilan hormonal qui peut montrer soit une hypersensibilité de la glande sébacée aux hormones mâles, soit une production excessive d’hormone dans le cadre d’ovaires polykystiques.
Certaines formes particulières d'acné ont des causes spécifiques. L'acné du nouveau né est induite par le passage des hormones maternelles dans le sang du nouveau né, l'acné induite est provoquée par la prise de médicaments (pilule, cortisone, antiépileptiques
ou de toxiques, l'acné cosmétique est provoquée par l'application de crèmes comédogènes inadaptées ou de produits graissants pour les cheveux.

L'exposition au soleil améliore très temporairement les "boutons rouges" c'est au prix d'un épaississement de la peau et de microcomédons qui provoquerons une poussée d'acné trois semaines après l'exposition au soleil. Au total, le soleil aggrave l'acné et peut entraîner des complications avec les traitements qui contre indiquent souvent l'exposition au soleil (tétracyclines,).

Les Traitements

L'acné interfère avec la qualité de vie et doit donc être prise au sérieux et traitée efficacement. Le dermatologue dispose d'un arsenal très efficace mais un traitement prolongé et un suivi régulier sont toujours nécessaires pour obtenir des résultats satisfaisants.

Les Traitements locaux

Rétinoïdes : ils luttent contres les comédons, c'est donc la base du traitement de l'acné car il existe toujours une obstruction des follicules pilo-sébacés. Ils sont essentiels au traitement des acnés kystiques. On trouve la trétinoïne (Locacid®, Kétrel®, Rétacnyl®, Effederm®), l'isotrétinoïne (Roaccutane gel®, antibiotrex®) et l'adapalène (Différine® crème et gel).. Ces produits sont toujours irritants et doivent être appliqués avec précaution. L'application d'une crème hydratante est indispensable le matin, surtout en début de traitement. Enfin, il faut examiner sa peau avant chaque application et suspendre le traitement quelques jours (1 à 4) si la peau devient rouge, pêle ou s'il on a des sensations de brûlures. Lorsque l'on supporte bien le produit un jour sur deux, il est possible de l'appliquer quotidiennement mais on n'hésitera pas à stopper temporairement le traitement si des irritations apparaissent. Le traitement par rétinoïde s'associe souvent au peroxyde de benzoyle et/ou à un traitement antibiotique local ou général. Les rétinoïdes fragilisent la peau au soleil. Il faut donc utiliser un écran solaire le matin. Ce traitement est contre indiqué pendant la grossesse et l'allaitement.

Si les rétinoïdes empêchent la formation des points noirs et des comédons, le nettoyage de peau dermatologique est indispensable au traitement de l'acné surtout avant de débuter un traitement par roaccutane®. Le nettoyage de peau réalisé par le dermatologue comporte une ouverture des microkystes puis une extraction des comédons. Cette acte est un peu douloureux et peut être précédé de l'application d'une crème anesthésiante

Acides de fruits : les crèmes ou gels aux acides de fruits (15%) peuvent parfois être associées aux rétinoïdes. Leur application provoque toujours des picotements sans gravité et de courte durée. Les peelings à l'acide glycolique (20 à 70%) complètent parfois efficacement les nettoyages de peau. Le traitement par les acides de fruits est un traitement cosmétique de complément.

Traitement des lésions inflammatoires (boutons rouges)

Peroxyde de Benzoyle : le peroxyde de benzoyle existe en savon (Pannoxyl pain®), en crème et gels (Brévoxyl®, Cutacnyl®, Eclaran®, Pannogel®, Pannoxyl®, Effacné®) et même en association thérapeutique (Epiduo ®). Les concentrations des produits varient de 2,5 à 10%. Le Peroxyde de benzoyle est un peu irritant mais très efficace sur les lésions rouges inflammatoires. Le peroxyde de benzoyle décolore les vêtements définitivement (comme l'eau de javel), il faut donc faire très attention lors de son application, le soir avec une lingerie et une literie de couleur blanche. Le traitement par peroxyde de benzoyle s'associe parfois au rétinoïdes et/ou à un traitement antibiotique local ou général. Le peroxyde de benzoyle peut réagir au soleil. Il faut donc l'appliquer le soir et utiliser un écran solaire le matin.
Antibiotiques locaux : On peut utiliser l'érythromycine (Eryfluid®, Stimycine®, Erythrogel®) en gel ou en lotion ou la clindamycine (Dalacine T topic®, Stragen). Ces produits contiennent de l'alcool et/ou du propylène glycol qui sont irritants. Le traitement antibiotique local s'associe parfois au traitement par rétinoïdes et/ou peroxyde Benzoyle à un traitement ou général.

Traitements par voie orale

Antibiotiques : Un traitement antibiotique prolongé est souvent nécessaire à la prise en charge de l'acné. Le dermatologue a le choix entre les tétracyclines (doxycycline, lymécycline, minocycline) et l'érythromycine. Ce traitement étant photosensibilisant, il doit être arrêté en cas d'exposition solaire ; il est par contre recommandé de continuer le traitement local le soir Les tétracyclines ne doivent pas être utilisées pendant la grossesse ni chez l'enfant de moins de 8 ans (risque de coloration de l'émail dentaire).

Gluconate de zinc (Rubozinc®) : Son efficacité est modeste. Son utilité est limitée aux acnés légères, en complément des traitements locaux. La posologie est de deux gélules par jour le matin à jeun pendant trois mois puis d'une par jour.

Isotrétinoine (roaccutane®, curancé®, procuta®, contracné®) : Un traitement par isotrétinoïne est souvent nécessaire si l'acné est sévère, si elle résiste aux traitements antibiotiques bien conduits pendant au moins trois mois ou perdure à l'âge adulte. L'isotretinoine diminue la production de sébum de 70% et normalise la kératinisation épidermique, elle est anti inflammatoire et réduit la prolifération de propioni bacterium acnes. La prescription d'isotrétinoïne est très réglementée car le médicament peut entraîner des malformations du foetus chez une femme qui le prendrait pendant une grossesse. La contraception est obligatoire chez la femme pendant le traitement par isotrétinoïne, elle doit débuter un mois avant le début du traitement et se poursuivre au moins un mois après. Un contrôle de l'absence de grossesse par un test sanguin mensuel est indispensable, il doit être fait au maximum trois jours avant la prescription et sept jours avant la délivrance du produit. La patiente doit signer un formulaire de consentement éclairé et être à même de bien comprendre les informations délivrées par le dermatologue. S'il existe des microkystes, un nettoyage de peau dermatologique est nécessaire avant de débuter un traitement par roaccutane®, leur présence entraîne une aggravation en début de traitement, elle peut être éventuellement sévère. Un suivi médical régulier est indispensable (tous les mois chez les femmes, tous les trois mois chez les hommes). Il faut faire une prise de sang avant le début du traitement puis un mois après et ensuite tous les mois chez les femmes et tous les trois mois chez les hommes.

Dosage et posologie du roaccutane® : la dose quotidienne de roaccutane que vous prescrit votre médecin dépend de plusieurs facteurs, elle peut varier de 20 à 100 mg par jour en fonction le type et l'importance de votre acné, de votre poids et peut être différente pour un deuxième ou un troisième traitement. Soit il peut être nécessaire de pratiquer des microdoses pendant longtemps en cas de récidives ou en cas d'acné débutant très tôt.

Durée du traitement par roaccutane® : la durée du traitement dépend de votre acné et de la dose qui vous est prescrite car le dermatologue cherche à obtenir une dose totale (pour tout le traitement) variant entre 120 et 150 mg par kilogramme de poids corporel. Il faut en général compter 8 à 12 mois de traitement.

Les effets indésirables et les complications du roaccutane® : La tératogénicité (risque de malformation du fœtus en cas de prise pendant une grossesse) doit être évitée par un suivi très strict. L'isotrétinoïne entraîne souvent des effets indésirables bénins, mais peut provoquer de nombreuses complications qui sont heureusement rares ou très rares (notice du roaccutane®). Les effets indésirables bénins sont souvent proportionnels à la dose et peuvent être pris en charges par une réduction de celle ci et/ou des soins adaptés, ils n'obligent que rarement à l'interruption du traitement. La peau sèche et sa fragilisation nécessitent toujours l'utilisation d'un stick à lèvre hydratant, d'une crème hydratante pour le visage et le corps et d'un écran solaire. Il faut parfois mettre une crème grasse sur la muqueuse du nez et des larmes artificielles dans les yeux. Le port des lentilles n'est pas toujours possible pendant le traitement (elle dépend de l'abondance des larmes). L'exposition solaire est permise avec un écran solaire toutes les deux heures si le climat est ensoleillé. Il faut attendre six mois à une année après le traitement par isotrétinoïne avant d'envisager un traitement de correction des cicatrices (dermabrasion,peeling ou relissage laser).

Traitement hormonaux : Le traitement hormonal de l'acné chez la femme permet souvent d'éviter un traitement par isotrétinoïne, évite la récidive de l'acné à l'arrêt des traitements et traite une acné tardive souvent gênante. Le dermatologue ou le gynécologue recommande souvent un traitement hormonal qui contient un estrogène et un progestatif antihormone mâle (Diane®, Bellara®, Jasmine®, Jasminelle®) parfois en association à un traitement antiandrogène complémentaire (acétate de cyprotérone®, Androcur). Ces traitements permettent par la même occasion une contraception efficace. C'est le gynécologue qui prescrit initialement la pilule qui s'assure de l'absence de contre indication et réalise le suivit de ce traitement (examen clinique, prise de sang, frottis). De nombreux contraceptifs aggravent l'acné, en particulier ceux qui contiennent des dérivés de la nortestostérone (adépal®, minidril®, trinordiol®, ludeal®, microval®, sterilet mirena®).

L'acné légère est prise en charge par les traitements locaux (antibiotiques, peroxyde de benzoyle et/ou rétinoïdes), l'acné modérée nécessite de plus la prise d'antibiotiques par voie orale (tétracyclines, erythromycine) alors que l'acné sévère implique presque toujours la prise d'isotrétinoïne (roaccutane®). Par ailleurs, la réalisation de nettoyages de peau dermatologique est souvent indispensable pour accélérer la guérison des acnés microkystiques.

Traitement des marques et des cicatrices

Lasers fractionnels (Fraxel®, Active Fx)

Ces laser Erbium ou CO2 offrent une technique d'avant garde qui présente beaucoup d'avantages : arrêt de travail court (4 à 6 jours), complications réduites (risque de pigmentation), leurs résultats sont réels mais modérés, la technique nécessite une anesthésie locale par crème et une préparation de la peau. On peut raisonnablement espérer 30 à 50% d'amélioration sur des cicatrices qui ne sont pas trop profondes, les cicatrices en pic a glace résistent au laser.

Le maquillage : il n'est pas du tout contrindique, bien au contraire !

Il est utile pour masquer les lésions. Il peut être utilisé en association avec les traitements et sur la crème de jour. Nous recommandons les produits dermocosmétiques couvrants a choisir en fonction de leur teinte , Dermablend® Vichy, Toleriane teint correcteur Roche posay , Cebelia fond de teint, couvrance Avene Il permet d attendre que les marques inflammatoires roses s estompent et cela peut prendre 6-8 mois surtout pour les peaux claires