Dr Thioly-Bensoussan
Actualité des traitements dépigmentants
Expérience dans le traitement des mélasmas
On ne parlera pas ici des tâches pigmentaires rondes de couleur brune qui siègent sur des zones de peau trop exposées au soleil (visage décolleté dos des mains et qui seront traitées au chapitres lasers pigmentaires
Sera traité dans ce chapitre les pigmentations hormonales du visage ou nappes de pigment brun plus ou moins foncé siégeant sur le front, les pommettes, les joues et la zone supérieure des lèvres. Pendant la grossesse on l'appelle masque de grossesse ou melasma mais cette pigmentation hormonale peut se voir au cours des traitements anticonceptionnels ( certaines pilules plus dosées que d autres) ou lors de « petits à coups hormonaux surtout chez les peaux mates ou foncées Ces hyperpigmentations des peaux claires comme des peaux foncées posent de réels problèmes thérapeutiques quelque soit le type d'hyperpigmentation, melasma ou hyperpigmentation post inflammatoire.
La difficulté est fonction :
- De l'importance du pigment fabriqué et de sa disposition dans l'épiderme et derme
- De la tolérance/efficacité des traitements dépigmentant topiques ou peelings
- Du risque d'hyperpigmentation réactionnelle
- De la difficulté protection solaire efficace et permanente
- De l'acceptabilité de traitements lents et quasi indéfinis
Dans notre arsenal thérapeutique nous avons 2 possibilités qui peuvent exister isolée ou associées :
- Les topiques dépigmentants
- Les peelings
En aucun cas les lasers ne sont un traitement ; ils entrainent une majoration du pigment plutôt que son élimination.
Les topiques dépigmentants
Jusqu'à aujourd'hui, aucun topique n'a fait preuve d'une efficacité constante et incontestée Depuis plus de 50 ans, l'hydroquinone est la référence dans les traitements dépigmentants Depuis l'interdiction d'utiliser l'hydroquinone dans les cosmétiques (direction européenne du 20 juin 2001), la recherche a beaucoup progressé, dans la recherche de nouvelles molécules utilisées seules ou associées. Mais aujourd'hui l'efficacité des dépigmentants « tout prêts » est similaire à l'action de l'hydroquinone à 2% !!!
D'où la nécessite, l'hydroquinone restant néanmoins autorisée sous responsabilité médicale, de faire une préparation magistrale quelle que soit sa concentration.
Beaucoup d'anciens dépigmentants ont été abandonnés pour leur effets toxiques plus ou moins définitifs sur le mélanocyte, les kératinocytes et la membrane basale (mequinol ou MMEH, la Leucodinine B, le monobenzylether d'hydroquinone ou MBEH, et les dérivés mercuriels)
Les dépigmentants topiques: les médicaments
- L'hydroquinone
- Les corticoïdes, bien que à risque jouent un rôle dans la dépigmentation en diminuant le nombre de cellules pigmentaires on les utilise soit dans des associations dépigmentantes (trio Kligman) pour les mélasmas soit en prévention seuls(désonide à 0.05%°) ou associés des hyperpigmentations post-inflammatoires. Mais leur emploi est limité par les risques de dépendance et la nécessite d'utiliser les non fluorés sur le visage.
- L'acide rétinoique,pourrait disperser les granules de pigments dans les kératinocytes et augmenter le turnover cellulaire, ce qui permettrait d'éliminer le pigment. Il est utilisé seul ou en association avec d'autres agents: à la concentration de 0.01% il permet d'obtenir une amélioration clinique significative sur les mélasmas. Les effets secondaires sont fréquents à type d'irritation avec erytheme et desquamation modérée.
Les actifs des cosmétiques dépigmentants
On a essayé de produire de nouveau dépigmentants avec un meilleur rapport efficacité /tolérance. Ils sont utilisés en topique seul ou associés dans des crèmes ou des peelings(certains actifs prometteurs sont encore au stade expérimental)- L'acide azélaique, est efficace à des concentrations de15 à 20%, mais pas toujours très stable, efficace dans les mélasmas et les hyperpigmentations post inflammatoires
- Les AHA, (ac glycolique) activité exfoliante et activité dépigmentante par élimination progressive de la mélanine anormale de la peau ,permet par ailleurs une meilleure pénétration des actifs dépigmentants, souvent utilisés en association dans produits cosmétiques et chef de file des peelings superficiels
- L'acide kojique,molécule issue d'Aspergillus Oryzae,utilisé en cuisine japonaise(miso et soja sauce) utilisé seul ,ne donne pas de bons résultats, mais associé à l'acide glycolique semble avoir un effet dépigmentant supérieur ; que ce soit dans les topiques ou les peelings superficiels.
- L'acide phytique,issu de l'avoine du blé et de l'orge,utilisé pour des propriétés anti-inflammatoires
- La vitamine C, iactive sous sa forme lévogyre reduite L- ascorbique, ellene doit pas être inférieure à 13%,les formes palmitate d'ascorbyle et magnesium ascorbyl phosphate ne sont pas intéressantes en cosmétologie.
En cosmétologie le problème réel vient de l'oxydation très rapide et de la dégradation de l'acide L-ascorbique.
Effets synergiques en association de nombreux dépigmentants
- L'acide citrique(famille des CITRUS)
- L'acide tartrique(raisin), souvent liés aux acide cinnamiques
- Les dérivés cinnamiques(acide parahydroxycinnamique)
- L'acide caféique
Ces derniers dérivés jouent tous en tant que réducteurs le meme rôle que la vit C et peuvent d'ailleurs agir en synergie
- Les dérivés de l'hydroquinone: Ce sont des extraits de plantes(arbousier,airelle,bruyere et feuilles de poirier) les plus actifs sont l'Arbutine et la Méthylarbutine
- Les flavonoides:la plus connue est la lutéoline(extraite de l'Achilée millefeuille), d'autres extraits végétaux: chélidoine, citrus, ombelliferes, réglisse, mûrier
- La glabridine( extraite du Licorice) , , elle inhibe la mélanogenese et l’érytheme induit par les UVB ; effet antiinflammatoire
- Les dérivés phénoliques soufrés et aminés sont de bons agents dépigmentants qui induisent peu d'effets secondaires
Certains complexes cosméto sont brevetés et sont retrouvés dans les plus récents ou ceux à venir des depigmentants :
- La gatuline associe acide kojique lactique et réglisse
- Le Biowhite, associe oughon, saxifrage et murier blanc
- Le Dermalight est un extrait de pétales de capucine riche en acides hydroxycinnamiques
- Le Melaslow est à base d'écorce de citrus du japon
- Le MelarrestTM A associe acide kogique et acide ascorbique
- Le Dermawhite associe acide citrique, férulique, et gluconique
- Le Zyalight, obtenu par processus de biocatalyse
- Le Lactokine fluid, molécules dérivées du lait, riches en cytokines
Ces produits se retrouvent rarement seuls mais plutôt associés à des exfoliants et à des filtres solaires
Que proposer comme traitement topique ?
Nous avons encore la possibilité de faire des préparations magistrales à base d'hydroquinone ce qui a mon avis est le plus actif, et à des concentrations bien supérieures adaptées en fonction de la tolérance.
Cette préparation est à garder conservées à l'abri de la lumière, dans un tube, au frais ; et à appliquer tous les soirs.
La concentration du dépigmentant sera adaptée au type de peau on pourra l'appliquer un soir sur 2 au début et très vite la peau s adapte et on pourra l utiliser tous les soirs ensuite.
Si la crème vire au brun, elle est oxydée et donc sans effet. Tous les 3-4 mois en fonction de la tolérance, on pourra augmenter la concentration des actifs dépigmentants. On doit admettre que ce traitement sera très long et associé à une photoprotection stricte tout au long de l'année.
Actuellement cette association d'actifs semble satisfaisante, parfois en topique isolé,ou en associant différents peelings qui seront décrits par la suite.
Les peelings
Le peeling (to peel: peler) est un acte dermatologique qui doit éliminer une couche d'épaisseur précise et contrôlée afin d'obtenir la régénération saine de la couche détruite et la stimulation anabolique des couches sous-jacentes
On pourra associer au traitement dépigmentant des peelings soit superficiels (voir chapitre peelings)qui seront effectues tous les mois.
Ils ont l'avantage d'être actifs sur la composante épidermique de la pigmentation et d'avoir un effet rapidement éclaircissant, on peut les répéter tous les mois si nécessaire!
La photo protection cutanée
Il faut insister sur l'importance de la photo protection cutanée qui suit quelques règles :
- Protection solaire anti UVA et UVB à porter sous le maquillage toute l'année
- Les nuages ne sont pas protecteurs ni les vitres des voitures
- A rappliquer toutes les 2 heures si exposition toute la journée
- Port de chapeau et lunettes
- Volume suffisant pour le visage ( 1 noix)
- Nécessité de compréhension d’un traitement long et indéfini
De diagnostic aisé,le problème des melasmas est thérapeutique : si la composante pigmentaire est épidermique les actifs dépigmentants et les peelings sont rapidement efficace, associés a une photo protection draconienne de composante mixte, avec dépôt de pigment intradermique, les traitements sont très longs et indéfinis Il faudra penser à arrêter voire diminuer en dosage sa pilule. Attention aussi aux stérilets hormonaux qui diffusent de la progestérone .
Lorsque le résultat thérapeutique est acceptable,une récidive est possible des une baisse d’attention pour la photo protection : il faut donc s’assurer d’une compréhension et d’une adhésion totale de la patiente à un traitement long et indéfini
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